姓名：XXX 性别：男 年龄：60岁
就诊日期：xxxx年xx月xx日
主诉：消瘦、乏力、食欲不振。
现病史：患者于xx年xx月开始出现乏力、食欲下降等症状，逐渐出现消瘦。近1个月来加重，体重下降约5公斤。无发热、咳嗽、咳痰、胸闷等不适感。就诊于我院消化科门诊。
既往史：无诊断过的慢性病史，无手术史。
家族史：否认。
体格检查：患者神志清楚，体弱，面色苍白，皮肤干燥。查体示：体温：36.5 ℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg，心肺听诊未见异常。腹部无压痛、反跳痛及肝脾肿大，肠鸣音正常，无肿物触及。
辅助检查：
1.血常规：白细胞5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比45%；
2.肝肾功能：血清总蛋白50g/L，白蛋白25g/L，肌酐92umol/L，尿素氮3.1mmol/L，无异常；
3.营养评估指标：体重/身高^2=18.5kg/m^2（体重较低，属于严重营养不良），血清白蛋白低于正常值；
4.胃镜检查：胃粘膜弥漫性充血、水肿，胃体黏膜陈旧性糜烂。
诊断：重度营养不良，伴消瘦。
治疗方案：
1. 给予高蛋白、高热量等营养支持，以增加体重，改善营养状况；
2. 注意休息，避免过度劳累；
3. 对症治疗，给予胃粘膜保护剂和胃动力药物，缓解症状；
4. 随访观察，定期复查身体状况和营养评估指标。
注意事项：
1. 定期复查营养评估指标，及时调整治疗方案；
2. 维持营养状态的重要性，需长期注意。
