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亚健康症状调查问卷

2010-03-10 11:54:46 浏览量:
  有关亚健康调查问卷内容如下:

  什么是亚健康?介于有病与无病之间的状态称之为亚健康。

  亚健康的表现为:经常感觉身体不舒适,容易疲劳,睡眠不好,食欲不振,或常感觉头疼。

  一、个人基本情况

  姓名性别□男□女年龄

  文化程度□研究生□本科□大专□其他

  醉近体检结果有无异常□有□无

  有下列疾病(1项以上)病史,建议您不要参加体质测试

  □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病

  二、问卷部分

  A、运动情况调查(第1个问题回答“否”即可跳过此项调查)

  1、您是否参加体育锻炼?

  □是□否

  2、您每周参加几次体育锻炼?

  □1-2次□3-4次□5次以上

  3、平均每次体育锻炼的时间?

  □30分钟以下□30-60分钟□60分钟以上

  4、您参加体育锻炼的主要目的是?

  □防病治病□减肥、健美□提高运动能力

  □减轻压力、调节情绪□社交□其他

  5、您经常参加体育锻炼的项目是?

  □跑步□游泳□长走□登山□自行车□健身操(舞)

  □球类□武术□其他□健美、力量练习

  6、您参加体育锻炼的主要形式是?

  □工作时间组织□业余时间组织□业余时间自发

  7、您参加体育锻炼的场地是?

  □免费运动场馆□收费运动场馆□公路或街道□居室

  □办公室□公园□空地□其他

  8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?

  □无兴趣□没时间□无经费□无场地□缺乏技术指导□其他

  B、亚健康量表

  (一)躯体感官

  1.自察健康状态:□很好□好□一般□较差□差

  2.自察体力状态:□很好□好□一般□较差□差

  3.自察食欲:□很好□好□一般□较差□差

  4.自察睡眠:□很好□好□一般□较差□差

  5.二便情况:□很好□好□一般□较差□差

  6.自觉疲劳否:□没有□偶尔□有时□经常□总是

  7.晨起有倦怠感:□没有□偶尔□有时□经常□总是

  8.头痛、背痛:□没有□偶尔□有时□经常□总是

  9.咽痛、关节痛:□没有□偶尔□有时□经常□总是

  10、易感冒、发烧:□没有□偶尔□有时□经常□总是

  (二)心理状态

  1.自觉适应能力:□很好□好□一般□较差□差

  2.自觉记忆力:□很好□好□一般□较差□差

  3.自觉精力集中否:□很好□好□一般□较差□差

  4.自觉反应能力:□很好□好□一般□较差□差

  5.自觉烦躁忧郁:□没有□偶尔□有时□经常□总是

  (三)社会适应

  1.自觉工作能力:□很好□好□一般□较差□差

  2.自觉工作负担:□很轻松□轻松□一般□较重□很重

  3.人际关系情况:□很好□好□一般□较差□差

  4.家庭关系情况:□很好□好□一般□较差□差

  5.自觉生活充实否:□很好□好□一般□较差□差