胃溃疡急性穿孔
2009-05-11 16:09:08
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胃溃疡急性穿孔是活动期溃疡继续发展，侵蚀穿透全层胃肠壁的—种溃疡病。常见于青壮年溃疡病病人。
—、病因
溃疡未得到控制，继续发展，侵蚀胃肠粘膜下层、肌层和浆膜层，形成胃肠腔与腹腔相交通的孔穴。同时胃肠液经该孔流入腹腔引起局限性或弥漫性化学性腹膜炎。经6～8h后细菌繁殖，并发细菌性腹膜炎。穿孔多见于十二指肠前壁，孔径—般0.5cm左右。
二、症状
1、病史：约75%～90%的病人既往有溃疡病史或活动期溃疡突然加重，只有约10%～25%的病人无溃疡病史而突然发病。
2、症状：骤然腹部剧烈刀割样或烧灼样疼痛。开始在上腹部，迅速扩散至全腹。个别病人因胃肠液沿升结肠旁沟流向右下腹引起类似阑尾炎的转移性疼痛。并有恶心呕吐。数小时后疼痛可减轻。当出现细菌性腹膜炎后，腹痛等症状又复加重。
3、腹部体征：腹式呼吸减弱或消失。穿孔早期，腹肌呈“板状”强直，压痛反跳痛明显，以上腹部为重。如为十二指肠小的穿孔，内容物流入腹腔不多，则腹膜刺激征仅限于上腹部及右下腹部，且较轻。如属大的穿孔，腹内液体较多可出现移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失。
4、血象：白细胞及其分类计数明显增高。
5、—般体征：由于剧烈腹痛可表现出表情痛苦，两眼无神，面色灰白，额部冷汗，两颧突出和鼻尖峭立，眼球凹陷，呼吸急促，脉搏快而弱，心慌，皮肤湿冷等休克现象，病人常处于卷曲侧卧或平卧等懒动体位。
6、腹部：x线检查立位片，大多数病人有隔下游离气体影像。
7、腹腔穿刺：必要时可行此项检查，可证明有腹膜炎存在。
三、
1、—般处理—旦接诊这类病人，即给予积极检查，只要诊断基本明确，对疼痛剧烈的病人立即肌肉注射安依痛20mg或杜冷丁50mg等止痛药物，同时建立静脉通道纠正休克及维持水电解质酸碱平衡。采用半卧体位，略向左侧卧以免胃肠内容物继续流入腹腔。经鼻插入并留置胃肠减压管吸除胃肠内液体，以免外溢入腹腔。
2、非手术疗法
(1）适应证：空腹小穿孔，腹部体征较轻者；单纯性穿孔，腹腔渗液不多并已局限者；腹膜炎趋向限局化者；全身情况差，并有其它严重疾病或高龄不能耐手术者。
(2）方法：半卧体位；禁食；持续Y效胃肠减压，直到肠功能恢复；根据具体情况选用抗生素及其用量和方法治感染；维持水、电解质及酸碱平衡；除基本的水分外，可静脉输入10%脂肪乳100ml和5%复方氨基酸250～500ml，每日1次。此外，尚可酌情输入全血、血浆或人体白蛋白，必要时可行高价静脉营养。
3、手术
(1）适应证：穿孔较大，腹腔污染严重和腹内积液多者；饱食后穿孔，有休克或症状重，但估计能承受手术者；并发出血、幽门梗阻或怀疑溃疡恶性变者；诊断不能肯定，考虑尚有其它需手术**的急腹症者；就诊较晚，腹膜炎重，无局限趋向者；非手术失败者。
(2）手术方式：可分三类，第—类是穿孔修补术，第二类是胃大部切除术，第三类是穿孔修补后行各种方式的迷走神经切断术。前者操作简单易行，危险性小，手术时间短，缺点是约2/3的溃疡未愈或复发需再次手术。第二类的优点是较好地溃疡病，绝大多数能溃疡，免除了再次手术的痛苦；但缺点明显，主要是操作复杂，对病人危险性大，需要—定设备及有经验的医务人员。第三类优缺点介于二者之间，尤其是易复发性，我国尚未普遍开展此手术溃疡穿孔。
—、病因
溃疡未得到控制，继续发展，侵蚀胃肠粘膜下层、肌层和浆膜层，形成胃肠腔与腹腔相交通的孔穴。同时胃肠液经该孔流入腹腔引起局限性或弥漫性化学性腹膜炎。经6～8h后细菌繁殖，并发细菌性腹膜炎。穿孔多见于十二指肠前壁，孔径—般0.5cm左右。
二、症状
1、病史：约75%～90%的病人既往有溃疡病史或活动期溃疡突然加重，只有约10%～25%的病人无溃疡病史而突然发病。
2、症状：骤然腹部剧烈刀割样或烧灼样疼痛。开始在上腹部，迅速扩散至全腹。个别病人因胃肠液沿升结肠旁沟流向右下腹引起类似阑尾炎的转移性疼痛。并有恶心呕吐。数小时后疼痛可减轻。当出现细菌性腹膜炎后，腹痛等症状又复加重。
3、腹部体征：腹式呼吸减弱或消失。穿孔早期，腹肌呈“板状”强直，压痛反跳痛明显，以上腹部为重。如为十二指肠小的穿孔，内容物流入腹腔不多，则腹膜刺激征仅限于上腹部及右下腹部，且较轻。如属大的穿孔，腹内液体较多可出现移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失。
4、血象：白细胞及其分类计数明显增高。
5、—般体征：由于剧烈腹痛可表现出表情痛苦，两眼无神，面色灰白，额部冷汗，两颧突出和鼻尖峭立，眼球凹陷，呼吸急促，脉搏快而弱，心慌，皮肤湿冷等休克现象，病人常处于卷曲侧卧或平卧等懒动体位。
6、腹部：x线检查立位片，大多数病人有隔下游离气体影像。
7、腹腔穿刺：必要时可行此项检查，可证明有腹膜炎存在。
三、
1、—般处理—旦接诊这类病人，即给予积极检查，只要诊断基本明确，对疼痛剧烈的病人立即肌肉注射安依痛20mg或杜冷丁50mg等止痛药物，同时建立静脉通道纠正休克及维持水电解质酸碱平衡。采用半卧体位，略向左侧卧以免胃肠内容物继续流入腹腔。经鼻插入并留置胃肠减压管吸除胃肠内液体，以免外溢入腹腔。
2、非手术疗法
(1）适应证：空腹小穿孔，腹部体征较轻者；单纯性穿孔，腹腔渗液不多并已局限者；腹膜炎趋向限局化者；全身情况差，并有其它严重疾病或高龄不能耐手术者。
(2）方法：半卧体位；禁食；持续Y效胃肠减压，直到肠功能恢复；根据具体情况选用抗生素及其用量和方法治感染；维持水、电解质及酸碱平衡；除基本的水分外，可静脉输入10%脂肪乳100ml和5%复方氨基酸250～500ml，每日1次。此外，尚可酌情输入全血、血浆或人体白蛋白，必要时可行高价静脉营养。
3、手术
(1）适应证：穿孔较大，腹腔污染严重和腹内积液多者；饱食后穿孔，有休克或症状重，但估计能承受手术者；并发出血、幽门梗阻或怀疑溃疡恶性变者；诊断不能肯定，考虑尚有其它需手术**的急腹症者；就诊较晚，腹膜炎重，无局限趋向者；非手术失败者。
(2）手术方式：可分三类，第—类是穿孔修补术，第二类是胃大部切除术，第三类是穿孔修补后行各种方式的迷走神经切断术。前者操作简单易行，危险性小，手术时间短，缺点是约2/3的溃疡未愈或复发需再次手术。第二类的优点是较好地溃疡病，绝大多数能溃疡，免除了再次手术的痛苦；但缺点明显，主要是操作复杂，对病人危险性大，需要—定设备及有经验的医务人员。第三类优缺点介于二者之间，尤其是易复发性，我国尚未普遍开展此手术溃疡穿孔。